Psicología y Educación Integral A.C. 
Revista Internacional PEI: Por la Psicología y Educación Integral
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Volumen I. Número I. Julio-Agosto 2011
 
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IBSN: Internet Blog Serial Number 2010-07-01-00

SOBRE LA COMORBILIDAD DE LA ANSIEDAD Y LAS ADICCIONES.

ABOUT THE COMORBIDITY OF ANXIETY AND ADDICTIONS

Dr. Mario Souza y Machorro[1]

El problema no está en la emocionalidad

sino en la conveniencia de la emoción y su expresión.

Aristóteles

 

RESUMEN. Es muy alto en número de personas con trastornos mentales, en el mundo que no recibe tratamiento. En materia de salud mental y adicciones la Organización Mundial de la Salud, el National Institute on Drug Abuse y Health Canada, entre otras muchas instituciones, han producido materiales educativos para colaborar a la instrucción de las personas afectadas desde sus distintos escenarios. Esta comunicación pretende contribuir a tales esfuerzos, como una revisión de la literatura que enfoca la coexistencia de Trastornos por Consumo de Sustancias y otros Trastornos mentales, a partir de la experiencia clínica y académica, a efecto de clarificar los conceptos sociales vigentes sobre el tema. Pretende asimismo, estimular un precoz reconocimiento y favorecer un mejor abordaje terapéutico, según los requerimientos de estas patologías y vigorizar la promoción de la red asistencial de tratamiento, indispensable para contener los destructivos alcances de estas enfermedades y sus complicaciones; favorecer la actualización del Personal de Salud y ofrecer una visión clara del estado actual de la materia.

Palabras Clave. Ansiedad, adicciones, patología comórbida, Programas, Tratamiento.

ABSTRACT. Is very high the number of people with mental disorders (TM) in the world does not receive treatment. In mental health and addictions the World Health Organization, the National Institute on Drug Abuse and Health Canada, among many other institutions, have produced educational materials to help the education people have been affected its various stages. This communication aims to contribute to such efforts, as a literature review that focuses co-existence of Substance Use Disorders, and others from mental disorders since clinical and the academic experience, in order to clarify the existing social concepts on subject. It also

aims to stimulate an early recognition and promote a better approach therapy, according to the requirements of these pathologies and invigorate the network promotion care treatment, which is essential to contain the destructive scope of these disease and its complications, encourage health personnel Update, and offer a clear view of the current state of the art.

Key words. Anxiety, addictions, co-morbid diseases, Programs, Treatment.

RESUMO. É muito elevado no número de pessoas com transtornos mentais no mundo que não é tratada. Na área da saúde mental e vícios da Organização Mundial de Saúde, o Instituto Nacional de Abuso de Drogas e Saúde do Canadá, entre muitas outras instituições, têm produzido material educativo para auxiliar na investigação de pessoas afetadas de seus diferentes cenários. Esta comunicação pretende contribuir para esse esforço, como uma revisão da literatura centra-sesobre a coexistência de transtornos por uso de substâncias e outros transtornos mentais, a partir da experiência acadêmica e clínica, a fim de clarificar os conceitos sociais existentes sobre o assunto. Também visa estimular o reconhecimento precoce e promover uma melhor abordagem terapêutico, comoexigido por estas condições e revigorar a promoção da rede de saúde para tratamento, essenciais para conter o alcance destrutivo dessas doenças e suas complicações, promover Funcionários Update Saúde e oferecem uma visão clara do estado actual do arte. Palavras-chave. Ansiedade, vícios, doençasassociadas, Programas, Tratamento.

 

I. CLASIFICACIÓN.

Los Trastornos por Ansiedad son un grupo de trastornos que no obstante ser de una misma estirpe, ameritan varios apartados diagnósticos a causa de sus características distintas entre sí. Estos trastornos están representados por el Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG); el Trastorno por Ansiedad Social o Fobia Social (FS); la Fobia Específica (FE); el Trastorno de Pánico (TP), con y sin agorafobia (TPCA y TPSA); el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC);el Trastorno por Estrés Post-traumático (TEP); el Trastorno por Ansiedad Secundaria a Enfermedad Médica (ASEM); el Trastorno por Estrés Agudo (TEA); el Trastorno de ansiedad Inducido por Sustancias (TAIS) y el Trastorno de Ansiedad propiamente tal. 1

 

II. EPIDEMIOLOGIA.

El TA es uno de los trastornos más frecuentes de la patología psiquiátrica en la población general y de los TA, la fobia simple es la más común. Para dar idea del impacto de estas patologías, baste señalar que los TA tienen prevalencia de 10-50%; la más frecuente, la ansiedad social alcanza 13.3%. El TEP 7.8%, cuya cifra aumenta según sea el ambiente belicista que ocurra en determinadas regiones. 2 El TAS es tan común que 13% de los pacientes reportan síntomas que cumplen los criterios diagnósticos al efecto. El TEP, que a menudo no es reconocido adecuadamente por la sociedad ni los portadores, afecta a 7.8% de la población total y 12% de las mujeres, en quienes es más frecuente, lo mismo que su comorbilidad depresiva; 3 y según la edad, promueve patología psiquiátrica a causa de la menopausia. 4 En las víctimas de trauma de la guerra, el trastorno alcanza 20%. Los TA pueden tener una menor prevalencia de por vida; los TAG y el trastorno de pánico (TP) tienen tasas de prevalencia a lo largo de la vida de 5% y 3,5%, respectivamente. Entre los TP, 40% cumplen los criterios diagnósticos para el Trastorno por agorafobia. Otro trastorno a menudo infra diagnosticado, el TOC, se encuentra en 2,5% de la población, sin haber variado con el tiempo en los últimos decenios. 5 Los TA, -en especial las fobias sociales y las simples-, parecen tener un comienzo temprano en la adolescencia con un potencial de consecuencias serias, predisponiendo a aquellos afectados a una mayor vulnerabilidad, a sufrir TD severo y TCS. 6 La comorbilidad de los TA con alcoholismo es de 51.9% en hombres y 27.9% en mujeres y la comorbilidad con drogas ilegales es de al menos 34.5%. 7 Es importante señalar que cuando el TEP ocurre a la par de la patología adictiva aumenta los síntomas del TEP, la comorbilidad de los Ejes I y II del DSM-IV-TR, 1 los problemas médicos y psicosociales, las recaídas de consumo y la refractariedad al tratamiento. 8 Ahora bien, si se le asigna tratamiento adecuado y la sintomatología remite, ésta influye en la mejoría de TCS, lo cual es especialmente importante en los casos de manejo de adicciones en adolescentes. 9 La comorbilidad del TP con TCS es de 36% y se ha demostrado que ocasiona mayor riesgo que un TP no comórbido. Pero si el TCS precede al TP –situación que suele ocurrir en forma más frecuente que viceversa-, con abuso/adicción a cocaína, anfetamina, cafeína, alcohol, abstinencia de alcohol y ansiolíticos benzodiacepínicos, pueden precipitarse ataques de pánico. De hecho, el TP inducido por cocaína tiende a prolongarse aún después de dos semanas de abstinencia. Por otra parte, el TCS con TAS tiene una comorbilidad de 8% a 56%. Se sabe que 13.9% de los pacientes adictos a cocaína consume otra sustancia concomitante, como alcohol, la más común de ellas. En muchos de tales casos la FS precede al TCS. 10 Y aunque los factores de riesgo genéticos aún no se conocen con precisión, se sabe de la presencia de cierto grado de predisposición genética en dos grandes grupos formados por el TP y la agorafobia, y el del TAG y el de las fobias. 11

I.i Prevalencia de la comorbilidad.

Estudios internacionales revelan que la comorbilidad de TCS, es decir el abuso y la dependencia a sustancias, ocurre de 70-80% en los pacientes con esquizofrenia, 12 en más de 60% en los pacientes con Trastorno Bipolar 13 y en más de 70% en los Trastornos de Personalidad severos, 14 con cifras mayores a 30% en TA y TD. 15 De igual forma, ocurre con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). 16 Otra investigación revela que la edad media del comienzo de los TA es a los 16.4 años y de FS a los 11.6 años, pero entre individuos con TD severo ocurre antes que la edad de inicio de la depresión severa (23.2 años) y los TP. En comparación con los T. de carácter o afectivos que alcanzan 8.3% y TCS 16.7% de los adultos de E.U. -país donde se realizaron los estudios- uno o más TM/TCS fue encontrado en 32.7% de la población. 13,17 El estrés es un factor de riesgo conocido para muchos TM y proporciona un probable nexo común entre la enfermedad neurobiológica, los procesos de la patología adictiva y otros TM. La superposición de las áreas del cerebro involucradas en TCS y otras enfermedades mentales, sugiere que los cambios cerebrales derivados de uno pueden afectar al otro. De hecho, el abuso de drogas -con o sin dependencia-, previo a ciertos TM, ha sido ubicado por algunos autores en el contexto escolástico denominado de las Relaciones Objetales. 18 Los síntomas de la primera enfermedad mental parecen producir cambios en la estructura cerebral y disparar una tendencia subyacente a desarrollar la enfermedad mental actual. Cuando el TM desarrolla los primeros cambios sobre la actividad cerebral, podría aumentar la vulnerabilidad a las sustancias y facilitar ciertos efectos positivos, la reducción de la conciencia de los efectos negativos o mitigar los efectos desagradables asociados con los TM e incluso con los psicofármacos utilizados para tratarlos.

II. PATOLOGÍA COMÓRBIDA O DUAL.

La patología comórbida (PC) llamada Dual a causa de tal coexistencia, 19 es reconocida por la mayoría de los clínicos como un síndrome grave que reúne TCS y otros TM, que comparten posiblemente mecanismos y sustratos cerebrales comunes. 20 Reciente investigación en neurociencias viene aportando conocimiento que lamentablemente se traslada de modo muy lento a la clínica diaria para el beneficio de los pacientes. Y si bien son factores sociales los que ponen en contacto a la población con las drogas y sus consecuencias, son los factores individuales, genéticos, biológicos, de personalidad y otros TM, los que determinan la aparición de TCS en su carácter individual y comórbido. Dicha comorbilidad es una realidad clínica asistencial que hace que no se pueda obviar en ningún plan estratégico de Salud Mental destinado a la comunidad. 21 Por ello, es conveniente de cara a la sociedad y entre los profesionales del ramo, diferenciar pertinentemente por ejemplo, entre uso y abuso del alcohol y otras drogas, de los síndromes de dependencia o adicciones que se acompañan casi siempre de PC. 22

El diagnóstico y tratamiento de TCS, incluso el alcoholismo (nombre preferentemente destinado a tipificar la dependencia al etanol), 8 incluye en ciertos casos y para algunos investigadores, a las ludopatías y otras patologías más relacionadas con la falta de control de los impulsos que con la interacción neuroquímica cerebral y las drogas. Cabe señalar que los trastornos del control de los impulsos –como se clasifican en la actualidad-, aunque muestran fisiopatología semejante, no son en estricto sentido parte de la patología adictiva, como ocurre en el caso de la dependencia a sustancias psicotrópicas. Según la opinión de varios autores, la PC debe considerarse dentro de las patologías mentales graves 23 y resistentes a los tratamientos convencionales, es fundamental para la salud pública y específica para salud mental, ya que incluye a un amplio grupo de pacientes con una mala evolución, pobre calidad de vida, elevada morbi-mortalidad y un consumo elevado de recursos de salud y sociales.

En México la insuficiencia profesional, la preparación inadecuada e inexperiencia en el abordaje de los casos de adicciones con patología mental simultánea, así como la escasez de recursos humanos y materiales, 24 son todavía, deficiencias que hacen imprescindible una política interinstitucional federal para la concertación de actividades terapéutico-rehabilitatorias destinada a la atención de los pacientes, una vez que rebasan el nivel siempre deseable de la prevención. 25 Según datos oficiales, 26 la magnitud actual del problema hace indispensable una adecuada participación profesional noso-propedéutica, farmacológica, psicoterapéutica y rehabilitatoria a largo plazo del paciente y sus familiares. 27-29

II.i Psiquiatría de las Adicciones.

 Desde la perspectiva de la especialización médica y psiquiátrica de las Adicciones 30 debe reconsiderarse la patología adictiva y su comorbilidad, pues reúne los elementos de: magnitud, trascendencia, vulnerabilidad y factibilidad que lo definen como problema de salud pública. En consecuencia, deben rechazarse la iatrogenia, la cultura de auto prescripción y el estigma social que causan incomprensión, maltrato y/o rechazo a los pacientes. 31,32 De modo que los procedimientos correctivos y rehabilitatorios han de dirigirse a invalidar la improvisación; proponer mejores perspectivas diagnósticas y terapéuticas, en términos de su diseño y costo -efectividad. Han de desarrollarse modelos de control del consumo más eficaces para la reducción de su impacto individual y social 33 y diseñar, producir y actualizar las medidas clínicas y educativo-preventivas a través de la producción, diseminación oportuna de información veraz, capaz de persuadir a la comunidad acerca de la importancia de generar materiales educativos adecuados; promover la investigación clínica de pacientes y familiares; fomentar la difusión social de información verídica y el conocimiento clínico en el tema a partir de su desmitificación. 34 Todo ello en espera de vigorizar la acción preventiva, terapéutica y rehabilitatoria de la enfermedad adictiva, sustentada en la educación para la salud comunitaria y la formación humanista del PS, 35 que dediquen su actuación comprometidos con la sistematización del conocimiento contemporáneo en el marco de la normatividad en el país. 36

 

III. SITUACIÓN ACTUAL.

En el país aún no se ha establecido una red de tratamiento integral para las adiciones, si bien este tipo de atención se encuentra mal sistematizada y funcionando, contempla tantas peculiaridades asistenciales entre los diversos centros de tratamiento que la constituyen, que no conforma un sistema de abordaje adecuado para los pacientes con adicciones. Su escasa coordinación con los servicios de salud mental los hace aún sui generis. 37 Por otro lado, la existencia de múltiples dispositivos y programas destinados a actuar sobre un mismo paciente, requieren de una precisa delimitación de sus responsabilidades, para no interferir entre sí y hacer inapropiada la atención de los casos. 38 De hecho, la situación actual de ambas condiciones asistenciales -profesionales y paraprofesionales-, es tan heterogénea 39 que no permite una red estructurada de servicios de Salud Mental a nivel nacional, con adecuadas estrategias específicas ni planes de acción para el tratamiento de la patología adictiva y comórbida 40 salvo en algunas comunidades en las que cierta grado de integración logra darse. Un elemento que refleja el estado de contacto a tratamiento de los pacientes que buscan tratamiento es la proporción de casos que hacen contacto de tratamiento en el año de inicio del trastorno, el cual varía de 0.8-36.4% para los TA, de 6.0-52.1% para los TD y de 0.9-18.6% para TCS. A lo largo de 50 años, la proporción de casos de contacto de tratamiento varió de 15.2-95.0% en los TA, de 7.9-98.6% en los TD y de 19.8-86.1% en TCS. El promedio de retrasos para hacer contacto osciló de 3.0- 30.0 años en TA, de 1.0-14.0 años en TD y de 6.0-18.0 años en TCS. 41 Es decir, los pacientes tardan mucho tiempo en alcanzar algún tipo de manejo para su problema y éste no es necesariamente el profesional. En otros países como España, ciertas comunidades han desarrollado acciones específicas principalmente en las redes de drogas. El Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid, España ha ido diversificando los servicios y programas, con el fin de adaptar la atención a las necesidades de los pacientes. 42 Entre los centros que presentan una mayor dificultad para la adaptación a tratamiento, se encuentran los pacientes con PC debido a su propia condición. El número de ellos tratados en la Red de Drogo-dependencias creció a partir de que mejoró la formación de los profesionales adiestrados. 43 Los pacientes comórbidos tienen dificultades para ser valorados y diseñar su intervención, como la complejidad del diagnóstico, la dificultad para prever la sintomatología y evolución del paciente, la implementación de estrategias terapéuticas combinadas y un peor pronóstico en tratamiento ambulatorio. 43 Todo ello generó la necesidad de desarrollar dispositivos específicos 19,21 que permitieran estabilizarlos y facilitar una buena evolución posterior al manejo. Los recursos asistenciales especializados en diagnóstico y atención a estos pacientes requieren de un proceso de contención y estabilización intensivo que facilite la buena evolución a largo plazo. 44,40 Dado que existen dificultades para hacer el diagnostico de la comorbilidad, la alta tasa de comorbilidad entre TCS y otros TM debe instar al desarrollar un enfoque global de la intervención que identifique y evalúe cada trastorno al mismo tiempo, proporcionando el manejo adecuado cuando se requiere. 45,46 a efecto de que los pacientes que inician un tratamiento para TM sean evaluados para TCS y viceversa. 47,48,8

III.i Dificultades operativas.

El diagnóstico exacto es complicado por la similitud entre síntomas de la patología adictiva (síndromes de intoxicación y abstinencia) y los de los potenciales TM comórbidos. Por tanto, los pacientes abusadores/adictos que ingresen a tratamiento, pueden requerir de un período breve de abstinencia con el fin de distinguir entre los efectos de la sustancia, su cuadro de intoxicación/abstinencia y los síntomas de la comorbilidad u otros TM. Esta práctica permitiría un diagnóstico más preciso y un tratamiento más específico. No obstante, la recomendación de iniciar tratamiento simultáneo de las condiciones comórbidas, puede representar una difícil actuación para el clínico. 44,48 Los pacientes con TCS y TM a menudo presentan síntomas más persistentes, graves y resistentes al tratamiento en comparación con los pacientes de un solo trastorno. Sin embargo, los progresos constantes realizados a través de investigación sobre las nuevas opciones de tratamiento para la PC o lograda a través de la investigación en servicios, favorecen su detección y aplicación en una gran variedad de entornos, incluyendo los sistemas penales. En México es difícil obtener información sobre las actividades de promoción y prevención de la PC. La búsqueda de ensayos clínicos, meta-análisis y guías o manuales para su manejo revela una muy escasa producción en los últimos años, no obstante de que se viene señalando esta necesidad en la literatura profesional de manera sistemática desde hace varios decenios. Pese a ello, la condición de México, 30 guarda cierta similitud con el estudio Epidemiológico sobre la prevalencia de PC o Patología Dual realizado en la Comunidad de Madrid. Sus resultados indican que 25% de los pacientes que consultan en una unidad de Salud Mental, padece PC y esta proporción aumenta a 63% si los pacientes acuden a unidades de tratamiento en adiciones, señalándose así una alta prevalencia de PC de 53% en la población que demanda asistencia por TM en la red pública asistencial de salud. 43

IV. COMORBILIDAD.

La relevancia de la comorbilidad estriba ente otros datos de investigación, en que en el TDAH, los adolescentes afectados muestran mayor riesgo de desarrollar TCS (síndromes de intoxicación y abstinencia o abuso), que otras personas de la población general, estimado en más de 30%, invocándose en ello ciertos factores genéticos psicofamiliares y de automedicación. 49 Además, se debe tener en cuenta la presencia de enfermedades primarias crónicas o agudas coexistentes con la patología adictiva (abuso o adicción), las cuales pueden o no haber sido causadas por TCS, siendo necesario identificarlas para asignar un correcto manejo. Distintos TM pueden reconocerse como parte del complejo sintomático de TCS, pero algunos se presentan más a menudo que otros, sin que se haya podido establecer completamente la causalidad en cada uno, tal como ocurre en el caso de la patología de la personalidad.

IV.i Trastornos de la personalidad.

Se trata de un grupo de trastornos importantes a causa de sus alcances de afectación personal, familiar y social, frecuentemente asociados a TCS Estos trastornos, que representan una variedad de modalidades (paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial, limítrofe, histriónico, narcisista, evitativo, dependiente, obsesivo-compulsivo y no especificado) son un diagnóstico psiquiátrico habitual que complica el manejo de los pacientes con TCS. Paradójicamente no por ello se establecen mejor sus diagnósticos en las instituciones asistenciales. De hecho, el T. de personalidad, afecta a un porcentaje importante de la población que oscila entre 50-90%. Por su condición particular, se han reunido en el grupo B del DSM-IV-TR. 1 relacionado con la falta de control de los impulsos el cual reúne un porcentaje no menor a 50%. Secundariamente, pero mucho menos frecuente, se concentran en el grupo A (destinado al Grupo esquizotípico), donde las cifras varían de 15-20%.

IV.ii Trastornos del control de los impulsos.

Por su parte, este grupo de trastornos también puede vincularse al consumo de sustancias, representando así, una constante en la práctica clínica y, con frecuencia, cuestionan el carácter independiente del TCS derivado de su clasificación como entidades separadas, debido a ciertas características que los diferencian, pese a sus semejanzas. La asociación de TCS en la ludopatía es frecuente lo cual se refleja en cifras que alcanzan 50%, así como en la cleptomanía, el Trastorno por Atracón y el de las compras compulsivas. Asimismo, destacan de manera relevante los TD en la patología adictiva como trastornos comórbidos, con cifras importantes aunque variables entre 20-60%. En consecuencia, los T. del afecto o bipolares, considerando las modalidades clínicas de este trastorno, alcanzan prevalencia de 1.3-5% y llama la atención que de ellos, 15% mueren por suicidio. Entre los pacientes con TCS esta cifra probablemente pueda duplicarse, dado que muchos de tales incidentes auto lesivos se diagnostican simplemente como “sobredosis accidentales”.

IV.iii Trastornos afectivos.

 Se ha documentado que el TD incrementa la vulnerabilidad de la persona a desarrollar TCS. Los argumentos para explicarlo incluyen: La presencia de estrategias limitadas de afrontamiento de problemas; problemas de autoestima que impiden una actuación adecuada frente al stress de la vida diaria y a la patología adictiva; las frecuentes distorsiones mentales cognitivas debido al estado depresivo; el bajo nivel de energía que prevalece en estas personas como parte del TD; pobre motivación derivada de la afectación y su impacto en el control de la voluntad y deterioro en el funcionamiento psicosocial y laboral debido al intento de uso de las sustancias psicotrópicas del trastorno afectivo, vía automedicación. 50

IV.iv Esquizofrenia.

Por otra parte, se hace importante señalar que la Esquizofrenia es uno de los cuadros mórbido más severos y consistentes a lo largo de la vida en quienes la padecen. La conocida comorbilidad entre ambos trastornos es de al menos 47% en algún momento a lo largo de su vida -sin incluir la nicotina-, lo cual requiere dada su evidente carencia, del establecimiento de unidades ad hoc. 51,52 Considérese que casi 30% de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados presentan trastornos relacionados con patología adictiva y 5% de los alcohólicos hospitalizados sufren esquizofrenia.

La combinación de esquizofrenia y TCS favorece un aumento en el riesgo de hospitalización, estancias hospitalarias más frecuentes y de mayor duración, peor cumplimiento con la terapia farmacológica, estar en contra de los consejos médicos, recaída y otros gastos adicionales. De modo que los pacientes portadores de este doble diagnóstico tienen más probabilidad de ser vagabundos, a un lado de que suelen correr los riesgos de las interacciones entre las medicaciones antipsicóticas y la sustancia a la que son adictos.

Asimismo, estos pacientes, tienen mayor riesgo de suicidio y de cometer crímenes violentos y raros. Además, pueden agravar el cuadro psicopatológico debido a que una vez que son desinstitucionalizados adquieren más probabilidades y más oportunidades de consumir drogas que aquellos que permanecen hospitalizados.

En adición, los pacientes esquizofrénicos con TCS (alcohol o drogas) muestran mayor riesgo de padecer Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), tuberculosis, septicemia y cirrosis hepática, entre otras patologías. Por ello se hace imprescindible persuadirlos al igual que a sus familiares para que cumplan puntualmente el tratamiento, lo cual deviene una tarea difícil por muchos conceptos, en particular porque tienen problemas con las figuras de autoridad. 53 Además, la condición señalada se complica cuando la paranoia y la psicosis forman parte del cuadro clínico. La esquizofrenia comórbida al TCS o viceversa, no solo agrava sino que cambia el curso típico de ambos trastornos dificultando el cumplimiento y produciendo peores resultados. 54,55,12

V. ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS.  

De manera paralela, precisa señalar que no se han determinado aún los mecanismos fisiopatológicos definitivos de la PC, pero los síntomas de ansiedad y los trastornos que resultan, incluido el TCS, pueden deberse a la modulación interrumpida en el SNC que haga de “gatillo disparador” e incluso de mantenimiento a la condición mórbica que se señala. Las manifestaciones físicas y emocionales de esta disregulación son resultado del aumento de la excitación simpática, a diversos grados. Al respecto, varios sistemas de neurotransmisión han sido implicados en uno o varios de los pasos involucrados de tal modulación. Los más comunes se consideran los sistemas serotoninérgico y noradrenérgico en los que se sospecha una subactivación serotoninérgica y una sobre activación noradrenérgica. 56,57 Y dado que estos sistemas regulan y son regulados simultáneamente por otras vías y circuitos neuronales en diversas regiones del cerebro (locus coeruleus y las estructuras límbicas), se produce una disregulación de la excitación fisiológica y la experiencia emocional derivada de tal excitación. Además, la interrupción del sistema del ácido gamma-aminobutírico (GABA) también ha sido implicada, a causa de la respuesta de muchos de los TA, corroborados por el éxito de su manejo con ansiolíticos benzodiacepínicos. 58

En adición, existe cierto interés en el papel de la regulación de los corticosteroides y su relación con los síntomas de miedo y ansiedad. Éstos aumentan o disminuyen la actividad de ciertas vías nerviosas, que afectan no sólo el comportamiento bajo presión, sino también el procesamiento cerebral del miedo y la inducción de estímulos. Pero a pesar de una predisposición genética para desarrollar un TA, es probable que ciertos factores de estrés ambiental jueguen también un papel en diversos grados. Todos los TM se afectan de alguna manera por estímulos externos, cómo se procesan y cómo reacciona la persona a ellos. 59

Los pacientes con TA son más sensibles a los cambios fisiológicos que los pacientes sin ansiedad y el TP los hacen ser más sensibles. 60 Tal sensibilidad lleva a la disminución de la flexibilidad autonómica, que puede derivar del procesamiento de información defectuosa en quienes son propensos al trastorno 61

VI. SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO.

En relación con la sintomatología que establece el diagnóstico de PC, cabe destacar que la experiencia subjetiva de malestar que acompaña a los trastornos del sueño, la concentración diaria y el funcionamiento social o laboral y otros síntomas, son comunes en muchos TA. No obstante, las similitudes entre los trastornos a menudo difieren tanto en la presentación como en su curso e impactan de modo especial el tratamiento. Los pacientes a menudo presentan quejas de mal funcionamiento y fallas en la salud física como principal preocupación, lo que puede enmascarar los síntomas de ansiedad subyacente, como en los ataques de pánico. El trastorno comórbido en ocasiones se complica con crisis de agorafobia. 1 El TAG raramente ocurre sin un TM comórbido, y el paciente experimenta preocupación constante de al menos 6 meses, en múltiples áreas de su vida. El TAS se muestra en crisis de miedo y la fobia social en situaciones sociales que llevan a la evitación de la interacción social. La fobia específica muestra síntomas y conducta similares, pero es provocada por un objeto o situación específica. Otras modalidades del TA como el Trastorno de Estrés Agudo, TEA y el TEP se producen tras de experimentar un evento traumático con excitación fisiológica posterior frente a estímulos que evocan los recuerdos del evento, evitación de estímulos tales, y un temor de volver a experimentar el evento.

El TEA se produce en el momento de, y poco después del evento, y el TEP representa la versión crónica de la enfermedad. El TOC se caracteriza por la comisión de compulsiones como actos repetitivos que se destinan a tratar de reducir la ansiedad relacionada con pensamientos intrusos no deseados u obsesiones. Se observan conductas de limpieza o lavado en respuesta a las preocupaciones acerca de la contaminación o de corroboración sistemática. 62 que lleva a la duda obsesiva. 63 Al efecto, precisa destacar que el TA se diagnostica sólo al reunirse los criterios al efecto y a menudo se complica por la presencia de otros TM; 60% de los enfermos con TAG presentan TCS; el TP y el TD mayor son los más comunes. El TP es a menudo comórbido de abuso de alcohol, que tiene mayor riesgo de suicidio. La agorafobia se relaciona frecuentemente con TP con tasas de comorbilidad de 40%. 64 Muchos de estos trastornos tienen superposición de sintomatología, que reclama cierta habilidad clínica para explorar diversas líneas de interrogatorio que aclaren el diagnóstico primario. 22 En tal dirección, conviene enfatizar que el foco de la ansiedad y la preocupación no se limita a las características de un trastorno del Eje I, como pasarla mal en público (fobia social), temor contraer una enfermedad (TOC), estar lejos de casa o parientes cercanos (TA por separación), temor a engordar (anorexia nervosa), tener quejas de múltiples síntomas físicos (T. de somatización) o padecer una enfermedad grave (hipocondría). Lo esencial para establecer un diagnostico es una historia clínica completa y acuciosa. 48 A menudo se requiere de corroborar los datos con amigos y familiares pues a menudo se pasa por alto la calidad de vida subjetiva del paciente.

Es importante realizar un estudio médico completo al evaluar un paciente con síntomas de ansiedad. 61 El diagnóstico diferencial puede requerir de descartar varias causas orgánicas (disfunción endocrina, intoxicación o abstinencia, hipoxia, alteraciones metabólicas y trastornos neurológicos) así como otros TM comórbidos: depresión grave, trastorno bipolar, esquizofrenia prodrómica, trastorno delirante, trastorno de adaptación y otros estados transitorios o estables pueden imitar la sintomatología de la ansiedad, que se aclararía una entrevista adecuada, una historia clínica ex profeso y una revisión básica de laboratorio (hormona estimulante de la tiroides, toxicología en orina, ECG, hemograma completo y panel metabólico). 65 En consecuencia, precisa señalar que los TA son comunes, pero encontrar una causa médica subyacente es inusual. Las condiciones psiquiátricas comórbidas que simulan o agravar los TA tienen distintas modalidades y escenarios clínicos.

En todos los pacientes con TM la psicoeducación juega un papel preponderante, 66 pero en los casos de TA solos o comórbidos, es aún mejor. 67 Esta importante actividad debe extenderse siempre a la familia, siendo ésta una porción destacada de la educación en salud mental destinada a la comunidad. Como es fácil confundirse con los síntomas y estos suelen ser floridos y cambiantes, muchas personas encuentran mejoría al saber que su medico los comprende y ayudará en lo sucesivo, pues existen distintas maniobras y procedimientos para controlar la PC. De inicio, el paciente debe recibir un estudio diagnóstico completo que analice su condición médica y psiquiátrica: examen físico, estudios de laboratorio y gabinete indicados. 68 Descartada la condición médica, el desarrollo de una alianza de trabajo propicia una relación terapéutica para el mejor manejo de los recursos asistenciales 69 y contribuye a eliminar el estigma. 70

VII. TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN.

La combinación de farmacoterapia y psicoterapia, diseñadas siempre de modo individual, se recomienda en todos los TA con TCS. 71 La terapia cognitivo-conductual, TCC, brinda de inmediato un apoyo intenso, pero requiere un compromiso del paciente con el tratamiento. 72 Su eficacia depende de la habilidad del terapeuta y la duración de la terapia. Se conocen tasas de respuesta de casi 80% en pacientes con TP que mantienen su tratamiento de 12-15 semanas 73 basadas en la adecuada preparación del PS. 74 Los estudios confirman que en comparación con los pacientes que reciben tratamiento usual, los pacientes que reciben la combinación de TCC y farmacoterapia, duplican la tasa de remisión. 64 De manera complementaria, la farmacoterapia del TA a base de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) como fármacos eficaces y bien tolerados, promueven tasas de respuesta más altas en el TP, TOC, TEP, TAS y TAG. 75 Todos ellos (fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina) son benéficos contra esta patología e incluso favorecen la recuperación clínica en la PC, aunque -según sea el trastorno asociado-, pueden no ser los fármacos de elección o requieran de combinarse con otros psicofármacos. 76 En todos los TA, la medicación debe iniciarse con dosis baja hasta titular niveles terapéuticos para evitar una exacerbación de la ansiedad inicial y el abandono del tratamiento o la aparición de conducta agresiva. 77 Los ansiolíticos benzodiacepínicos siguen siendo útiles en el manejo a corto plazo de los síntomas hasta que una reducción aceptable de los síntomas permite iniciar y mantener el ISRS, la TCC o incluso ambos. 73

La comorbilidad psiquiátrica de estos trastornos tiende a aumentar la probabilidad de afectar la recuperación y perder calidad de vida, 78 así como de aumentar las tasas de recurrencia y TA. 65,79 De ahí que siempre haya que considerar el diagnóstico de ambas entidades al inicio de la actividad clínica. 8 Tal es el caso de TA y la PC. 40 Uno de los principales obstáculos al manejo de la PC es el limitado conocimiento del PS en terapéutica psiquiátrica comórbida. Los profesionales de la salud mental tienden demasiado a enviar a las personas que sufren PC a los centros de tratamiento de adicciones y el personal de estos centros los envía inmediatamente de regreso o viceversa. Lamentablemente hoy día en algunos países como España, Italia, Grecia, Eslovenia y México los pacientes pueden quedar excluidos de los tratamientos de TCS debido a sus TM, lo que a la luz de experiencia y las recomendaciones técnicas, es tan inadecuado como lamentable, 43 pues todos los TA muestran tendencia significativa hacia la cronicidad, no obstante, ésta puede frenarse cuando se obtienen buenos y consistentes resultados en el manejo, la educación del paciente y de sus familiares. 68

Los pacientes con inicio precoz de su sintomatología (infancia o adolescencia) pueden alcanzar un curso más crónico y son más difíciles de tratar. En ocasiones ciertos trastornos como TE y TP, hacen a los pacientes mostrar una remisión espontánea o bien pueden éstos aprender a funcionar un tanto mejor cada vez, a pesar de los síntomas. Lo deseable, en todo caso es que se acorte propositivamente el lapso de resolución de los síntomas para mejorar el pronóstico de cada caso. De ello se desprende la conclusión de que las tasas de respuesta se alcanzan más fácilmente y se mantienen por más tiempo cuando la PC es baja o bien se han atacado ambas patologías a la vez, como recomiendan los estudios en la materia. 8,67

VII.i Tipos y características de tratamiento.

Datos internacionales respecto de las estructuras de tratamiento de la PC describen tres modelos de atención:

1) Secuencial o en serie, manejo consecutivo con muy poca comunicación entre los servicios.

2) Paralelo, atención simultánea de ambos problemas. Los servicios para adicciones y los de salud mental se acuerdan actuar en forma paralela. Ambos tratamientos se cubren mediante enfoques terapéuticos distintos y el modelo médico psiquiátrico podría entrar en conflicto con la orientación psicosocial de los servicios contra adicciones.

3) integrado, el manejo se sigue en un servicio psiquiátrico o de adiciones o en un programa o servicio específico para PC. 78,79 El manejo de estos pacientes requiere una evaluación diagnóstica profunda y exhaustiva, con técnicas multimodales, basadas en el diagnóstico longitudinal. 80-82 Acto seguido, la farmacoterapia -sustitutiva o antagonista-, en relación con la droga de uso o con psicofármacos, se vincula al diagnóstico del TM concomitante. La psicoterapia marital o familiar 83 y grupal coadyuva a la individual con técnica TCC 20,79,84,85 o en su caso, si las condiciones del paciente lo permiten, en algunos casos, la terapia psicodinámica. 86 La rehabilitación psicosocial, elemento decisivo del mantenimiento de los logros alcanzados en el manejo inicia y posterior, 87 tiene muchas dificultades a librar para consolidar el avance terapéutico. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes con PC son difíciles de enganchar por las frecuentes recaídas de consumo, a un lado del TA que presente y de la concomitancia clínica entre ambos, los cuales funcionan como disparadores auto-recursivos. Por tanto, deviene fundamental, el trabajar consistente y prolongadamente sobre la motivación al tratamiento. 27,88

El punto central de la terapéutica es que el paciente acepte y colabore en el tratamiento del TM y a la par el TCS, que no suelen distinguir. Los pacientes afirman que las sustancias consumidas –legales o ilegales-, son para el “control de la ansiedad los malestares de la abstinencia y las recaídas”. 40 Por tanto, el PS debería verlas como aliadas del auto tratamiento, subestimando los daños que provoca tal automedicación, los resultados obtenidos de las intoxicaciones voluntarias e involuntarias sufridas y que –en especial las drogas ilícitas-, no son sustancias de uso terapéutico, aunque así quieran verse. De ello se desprende la necesidad de tomar precauciones respecto del tipo de paciente que iniciará tratamiento de PC. Los pacientes psicóticos requieren manejo más flexible por su alta vulnerabilidad; dado que no les favorece la hiperestimulación, ni la misma intensidad y severidad de los programas habituales. Ello se fundamenta en la recomendación de la OMS respecto de la individualización de los pacientes y el diseño personal de la terapéutica a recibir.

VII.ii Prevención de recaídas.

Como no existen por ahora marcadores biológicos específicos para la detección de la ansiedad anticipada y ninguna investigación muestra que los medicamentos actuales sean eficaces en su uso preventivo, se enfatiza la detección de factores de riesgo específicos, como antecedentes familiares psiquiátricos y TCS comórbido. 77,89 Se colige de todo lo anterior que la calidad general de la atención prestada a los pacientes con TM y TCS continua siendo deficiente. Ello sin contar con diversificación de la comorbilidad, el suicidio y mayores tasas de morbilidad por enfermedades médicas, situación que impulsa a realizar mejores estudios clínicos y detectar precozmente los TCS a través de la metodología clínica, cuya característica sea el tratamiento precoz y agresivo contra esta enfermedad. 90 Dadas las altas tasas de mortalidad debido a la comorbilidad médica y psiquiátrica así como el suicidio, es esencial reunir toda la información posible que facilite un mejor tratamiento y considerar simultáneamente las condiciones de las poblaciones especiales, como los abusadores-adictos a sustancias, los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras enfermedades respiratorias, las que presentan las pacientes embarazadas y en especial las de los ancianos. 50 La combinación terapéutica de farmacología y psicoterapia ayuda a prevenir las recaídas y mejora las tasas de recuperación si se mantiene por 12 meses o más. Los riesgos de recaída deben discutirse con el paciente y estar alerta a situaciones que producen o disparan la sintomatología. Si existe recaída, se debe reinstalar el tratamiento, razón por la cual muchos pacientes y terapeutas están de acuerdo en asignarlo de manera indefinida para mantener control de la remisión de los síntomas. 5,31 Para muchos de ellos la meta terapéutica es reducir al máximo la sintomatología sin pretender la remisión completa, lo cual, si se comprende bien la calidad y tipo de trastorno, es un resultado aceptable. 91

VIII. ESTRATEGIA Y ACCIONES PARA SU CONTROL.

Si en forma aislada el TA o el TCS representan al PS casos complejos, su coexistencia es aún más grave. Ésta debe observarse en forma conjunta para proceder de manera integral y simultánea con todos los recursos terapéuticos disponibles contra el problema actual y sus repercusiones a largo plazo. De ahí que se planteen recomendaciones para sus distintas vertientes. Dado que existe escasez de recursos comunitarios capaces de garantizar la autonomía de los pacientes con PC, lo cual produce diferentes problemas, 24 y a la par, ello determina que su mantenimiento en la comunidad sea a costa del esfuerzo familiar, se precisa del desarrollo de una gama amplia de recursos para cubrir las necesidades de los involucrados. En consecuencia, los equipos ad hoc han ser multidisciplinarios, para ser la infraestructura del modelo comunitario de atención con miras a realizar un manejo realmente integral. Aunque empiezan a surgir equipos especializados dedicados a PC, como necesidad derivada de la evidencia clínica y los comunicados profesionales, siguen existiendo diversos puntos críticos a resolver.

VIII.i Dificultades a vencer.

Aún no existe una generalización de modelos ni coordinación entre las unidades asistenciales para pacientes con TCS y TM, ni un procedimiento regulado para establecer cuál es el grado de responsabilidad de cada profesional del PS que pueden actuar en un mismo caso. 80,41,93 Ello invita a resolver con urgencia este conflicto teórico-práctico que mantiene inconexa la actividad e impide su duplicación en unidades asistenciales del país. El acceso de los pacientes con PC al sistema asistencial habitual o específico en caso de que se disponga de él en las comunidades –ya que en muchos casos no existe unidad o especialista en ella-, con frecuencia ocurre de manera tardía. Por ello la atención que se recibe puede ser insuficiente, dado que hay escasez de programas específicos multidisciplinarios e intersectoriales y se omite la atención de la PC. 15,94

Otro problema detectado es la escasez de unidades específicas de hospitalización completa y parcial en sus modalidades de Hospital de día, noche, de fin de semana, etc. 95 Es por ello que se estima que debieran establecerse procedimientos de apoyo específicos, desde la atención especializada en salud mental a las unidades asistenciales a pacientes con TCS para su detección precoz y manejo adecuado. Se precisa asimismo, adecuar los servicios con programas específicos o en su defecto, generarlos 96 considerando la información internacional, hoy fácilmente accesible en internet. 97-99 A partir de ello, se hace necesario diseñar programas de salud específicos en unidades ad hoc para tratar los pacientes. En esa dirección, se deben incluir unidades para pacientes agudos, diferentes de las unidades de desintoxicación existentes y dispositivos para pacientes duales sub-agudos, con ingresos programados que dispongan de un programa integral multidisciplinario para su abordaje rehabilitador integral. Asimismo, sería adecuado establecer para los afectados un tratamiento protocolado como plan individualizado de manejo integral. 31 Un adecuado cuidado de su salud general debe poder establecer el acceso a todos los dispositivos o programas terapéuticos disponibles en la Red Nacional de Tratamiento Integral, 24 para encarar las particulares necesidades de los pacientes, asegurando la continuidad asistencial en todos los hospitales generales y coordinación con dispositivos asistenciales. Lo cual debe contener un sistema organizacional para evitar la deserción terapéutica, reforzar la adherencia y facilitar la evaluación de los servicios otorgados. 100,94

VIII.ii Recomendaciones.

Un sistema de tratamiento en estos términos, requiere de definir e implantar protocolos clínicos de los procesos de atención más prevalentes en la PC y/o de mayor complejidad clínica y asistencial. 90 Por ello los dispositivos específicos y monográficos para pacientes con esquizofrenia, TA, TD, de la personalidad y de la conducta alimentaria entre otros, han de incorporar profesionales expertos en su área y en PC. Los objetivos específicos de tales recursos deben contemplar:

1. Diagnóstico nosológico de PC de los pacientes derivados; abordaje terapéutico integral e intensivo tanto de la conducta adictiva como de las otras alteraciones psicopatológicas, en coordinación con el PS de la unidad de atención de referencia;

2. Asesoría y orientación a otros profesionales del sector con consulta externa en red, sobre pacientes ambulatorios derivados para la continuidad terapéutica y manejo de los síndromes de intoxicación y abstinencia de sustancias psicotrópicas, 39 cuando proceda;

3. Atención integral al paciente que incluya ámbitos de salud, psicológico, social, educativo y de inserción social, aspecto ampliamente comentado en la literatura internacional a favor de la rehabilitación;

4. Dispensación de metadona, buprenorfina o cualquier otro psicofármaco requerido para el tratamiento de su adicción, en coordinación con el médico de referencia de la unidad clínica de atención. 70,44

5. Promoción de la mejora de la capacidad de autocontrol del paciente y facilitar la adquisición y consolidación de pautas saludables de conducta;

6. Favorecer la adquisición de hábitos higiénicos y de autocuidado;

7. Facilitar el desarrollo de pautas adecuadas de relación con los miembros de la comunidad de usuarios; promover la ocupación racional del tiempo libre; favorecer la motivación y adaptación de sus actitudes y conducta para la continuidad terapéutica. 70,44

VIII.iii Integración y convergencia.

Es imprescindible la integración funcional intra e inter institucional de todas las unidades de la red que atiendan adicciones. 24 Esto incluye las unidades destinadas a la Salud Mental como a los dispositivos asistenciales específicos para TCS, a menudo disociados. Cuando sea el caso, estas diferentes prestaciones deben brindarse desde distintos dispositivos por su funcionamiento en red, coordinados por un equipo responsable del área sanitaria. El principal objetivo de la coordinación intra e intersectorial de alcance a todas las organizaciones e instituciones dedicadas a la atención del TM debe mantener la continuidad asistencial, aumentar la consistencia de las actuaciones y mensajes, y lograr que el sistema funcione de manera eficiente, la cual posteriormente será evaluado. 100

Esta integración debe incluir la denominación y concepto de PC. La coordinación entre dispositivos asistenciales en pacientes con TCS y TM constituye el principal pilar del enfoque, mediante cualquiera de las posibilidades: de “derivación”, de “reemplazo” o de “enlace”. Hasta hoy, la cultura de coordinación y cooperación entre los servicios para TM y las unidades para TCS está insuficientemente desarrollada.

La utilización de canales formales de comunicación entre las instituciones, las unidades y los profesionales no alcanza un nivel de operatividad suficiente. Menos aún tratándose un problema en auge, cuyo crecimiento y expansión complica la atención. Asimismo, deben ser también objetivos a desarrollar: una estrategia de educación para la salud con información veraz, suficiente y adecuada dirigida a pacientes con PC y sus familiares, sobre los recursos y servicios a utilizar. Estableciendo mecanismos de apoyo y asesoría a las asociaciones de familiares y pacientes para que puedan ejercer con eficacia funciones de apoyo mutuo, de lucha contra el estigma y de defensa de sus derechos. 70,44

VIII.iv Uso de indicadores.

El desarrollo de un sistema de indicadores destinados a estructurar la medición en los diferentes ámbitos de actuación es imprescindible para asegurar la calidad de la información empleada. La historia clínica única, es el documento que permite la transmisión de información clínica individual, 23 facilitando la acción coordinada del PS que actúa en un mismo caso. El documento contiene todas las intervenciones realizadas al paciente por cualquier profesional, cualquier escenario terapéutico y cualquier momento del proceso asistencial, en un mismo episodio y en episodios sucesivos. 101 No se ha implantado aún el país una red informática que abarque los servicios sanitarios en su totalidad, edificando una estructura de mayor efectividad. Mientras ello ocurre, la necesidad social crece, el número de casos avanza y se diseminan la PC por doquier. La condición actual debe promover un expediente electrónico integral para el sector salud, descentralizado e interconectado, para ser la herramienta de la coordinación asistencial. 44 Las acciones descritas forman parte de la estrategia contra la PC que deben complementarse con una oportuna y adecuada evaluación de los servicios en que se desarrolla su estructura operacional. Se pretende conocer sus alcances a nivel del paciente y su familia así como el impacto que logra la PC y el grado de mejoramiento de la salud mental alcanzado con la actividad programática 100,31

IX. EL PAPEL DE LA INVESTIGACIÓN.

El fomento y ordenación de la investigación relacionada con la PC debe cursar una evaluación procesal, de sus resultados y eficacia, para generar nuevas evidencias para el desarrollo de un “sistema modelo” y permanentemente actualizado de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación. La integración de la investigación con la práctica clínica ha de garantizar una mayor calidad de los servicios de salud y una mejor y más rápida implantación de los avances científicos en sus acciones. La estrategia preventiva debe continuarse y reforzarse con una adecuada formación e investigación del problema. 24 Se recomienda la integración convergente de los equipos de salud de distinta índole, los cuales requieren una formación específica tanto en TM como en TCS, obedeciendo a su naturaleza multifactorial. Para su operación, se requieren programas y actividades formativas dirigidas no sólo a los especialistas, sino a todo el PS como unidad de múltiple enfoque. Asimismo, debe vigorizarse la formación de los profesionales del sector para atender en forma adecuada las necesidades de los pacientes, estableciendo programas de formación continua. 35 Es importante reforzar la investigación aplicada a la PC por su alta prevalencia entre las unidades del sector salud y por ser considerada dentro de los TM graves. Es conveniente asignar carácter prioritario a las convocatorias de proyectos de investigación, como línea de trabajo interdisciplinaria de primer orden; 44 dirigir la educación para la salud mental y reforzar los distintos factores protectores en torno de los pacientes, acorde a sus condiciones individuales y familiares. Es imprescindible contar con la voluntad política y la participación de todas las organizaciones sociales involucradas en el país a favor del control de la demanda, no solo de la disminución de la oferta, aspecto del problema que pertenece a otros sectores sociales. 67

X. IMPORTANCIA DE LA PSICOEDUCACIÓN.

Por cuanto al orden educacional, se estima pertinente continuar remodelando e invirtiendo importantes recursos en medios audiovisuales e informáticos para educar con la verdad, sin estigmas y con autentico espíritu de servicio. La psicoeducación, imprescindible en adicciones, ha de neutralizar la falsa información existente en la comunidad proveniente del interés mercantil de distintos medios de información. Además, se ha de continuar capacitando al PS para brindar tratamiento efectivo a quienes son ya presas de estos trastornos. 101 Complementan las acciones preventivas todas aquellas que promueven la práctica de los deportes y la educación física como pilar de la formación de una vida sana. En el orden cultural, habrá de promoverse el hábito de la lectura, la apreciación del arte y la cultura de forma integral, de modo que en el ámbito comunitario se consolide la generosidad, la solidaridad, el afán de superación individual y colectiva de superación como parte de la labor vital de auto actualización: consolidar los valores humanos, en el marco del amor a la familia, esencia de la formación social sana. 31

XI. SÍNTESIS.

La presente comunicación vincula el TA como TM y TCS en sus modalidades de abuso y dependencia de psicotrópicos –legales e ilegales- y psicofármacos. Se plantea un requerimiento trascendente: un abordaje clínico adecuado y una combinación de herramientas técnicas para su manejo profesional, derivadas de la experiencia profesional, desde una óptica práctica orientada al beneficio social. Describe la ansiedad, su epidemiología, etiopatogenia, tipos clínicos y alguna de las principales las características de los pacientes con TA y TCS, acorde con la bibliografía internacional. Se señalan algunas de sus características clínicas que favorecen su identificación y adecuada evaluación, a efecto de su tratamiento. Se revisan las condiciones mórbidas que preceden, coinciden y derivan de la comorbilidad, en su condición sinérgica, que complican el curso natural de su evolución, dificultan su comprensión al PS y afectan el manejo simultáneo a corto y largo plazo. Se destaca el espíritu didáctico del concepto Psiquiatría de las Adicciones, a efecto de reforzar la formación y actualización clínicas del PS que brinda detección, tratamiento y canalización, en su caso, a posibles casos provenientes de áreas educativas. La finalidad del texto es facilitar la comprensión de un grave problema de salud pública, que requiere de mayor precisión y profundidad, destinado a obtener conclusiones certeras y los más adecuados resultados en aquellos países donde aún priva el desconcierto y la praxis dudosa de manejo del problema. Dicho enfoque, pretende invalidar la improvisación; proponer mejores perspectivas diagnóstico/terapéuticas, en términos de su diseño y su costo/efectividad con base en la evaluación operativa. Asimismo, busca impulsar el diseño y desarrollo de modelos de abordaje y control del consumo de sustancias, más eficaces para la reducción del impacto individual-familiar-social. En forma complementaria se enfatiza la actualización de medidas educativo-preventivas, la desmitificación de la patología mental, los prejuicios contra los pacientes y su estigmatización, los trastornos en sí mismos, observados como “falla moral” y el fomento de las actividades clínicas a través de la diseminación adecuada y oportuna de información veraz, encaminada a prevenir, rehabilitar e investigar esta nosología. Se concluye destacando la responsabilidad del PS en el manejo y asesoría de los pacientes y sus familiares. Se exhorta a los involucrados a reforzar su adherencia terapéutica. Se insta a la participación de los demás sectores sociales a que colaboren con estas actividades, esperando que nuevas investigaciones aporten información que mejore la aplicación de los procedimientos en favor de salud comunitaria. El estrés es inevitable, el sufrimiento es opcional.

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[1] Médico Especialista en Psiquiatría (UNAM) y Psicoanálisis (UNAM-IMPAC).Maestrías en Psicoterapia Psicoanalítica (CIES-SEP) y Psicoterapia Médica (UNAM). Coordinador de la Maestría en Psicoterapia de las Adicciones. Colegio Internacional de Educación Superior CIES/SEP. México. souzaym@prodigy.net.mx.

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